Пограничные личностные расстройства, регрессия и новые требования к психоанализу

На протяжении последних трех десятилетий за лечением обращалось множество пациентов, неспособных, вследствие самого характера своего заболевания, конструктивно вос­пользоваться классическим психоанализом. Удовлетворить «ожидания» и следовать правилам психоанализа этим па­циентам не позволяли личностные расстройства. Они при­ходили на лечение с неподдающимися конкретному рас­познаванию симптомами и даже не имея хорошо сформи­ровавшегося желания вылечиться. Хотя интеллектуально все они даже слишком легко усваивали правила психоанализа, им не удавалось его использовать аффективно и исходя из точки зрения эго-процесса. Необходимость давать свобод­ные ассоциации сковывало их регрессивным образом цеп­ляясь за различные элементы обстановки и за личность аналитика (Fliess, 1953), они оказывались не в состоянии войти ни в терапевтический альянс (Zetzel, 1956), ни в не­вротический перенос (Sterba, 1957; Stone, 1947), которые были бы действенными. В их опыте лечения психоанали­зом постоянно происходило регрессивное смешение и сти­рание границ Я, аналитика и окружения. Расстройства этих пациентов по-разному определяли как пограничные лич­ностные расстройства (Greenacre, 1954; Stone, 1954), шизо­идный тип личности (Fairbairn, 1940; Khan, 1960b), нарциссические неврозы (Reich, 1933-49), «как бы личность» (Deutsch, 1942), расстройства идентичности (Erikson, 1959; Greenson, 1958), как «эгоспецифический» дефект (Gitelson, 1958), «ложную личность» (Winnicott, 1956; Laing, 1960), «базовый дефект» (Balint, I960) и так далее. Грубые нару­шения эго у этих пациентов не обеспечивли возможности того «легкого раскола», который является необходимым предварительным условием успеха клинического процесса в классической аналитической практике. В таких случаях смешения «я» и объекта, настоятельное желание контроли­ровать психические аффективные переживания регрессив­ного характера посредством поведенческих реакций и ин­теллектуальной защиты (A.Freud, 1952), ложный перенос (Little, I960; Stone, 1954) и состояния симбиотической за­висимости в процессе психоанализа быстро овладевали си­туацией. И, используя всевозможные причудливые и при­митивные защитные механизмы, такие пациенты отчаянно пытались полностью загнать эту предлагаемую психоана­литическую ситуацию под свой контроль (Winnicott, I960).

Различные новые техники и процедуры, изменения и нововведения, с разной долей уверенности и гарантий пред­ложенные за последние три десятилетия аналитиками, яви­лись результатом добросовестных попыток специалистов приспособить терапию к работе с такими клиническими состояниями.

Тем не менее, даже поверхностное рассмотрение убеж­дает нас, что эти техники противоречат друг другу (см. Balint, 1950). Некоторые аналитики склонны использо­вать регрессивные процессы пациента и психоаналити­ческую ситуацию для восстановления личности пациента (см. Little, I960). Другие не доверяют регрессивному по­тенциалу переноса и психоаналитической ситуации и на­лагают на нее и на пациента разумно подобранные огра­ничения и обязательства: таким образом они надеются провести пациента через «корректирующие эмоциональ­ные переживания» к новой свободе, жизнеспособности функций эго, психическому здоровью (ср. Alexander, 1950; Macalpine, 1950) и т. д. Сегодня большинство из нас бо­лее или менее согласно, что этиологию этих расстройств следует искать намного глубже Эдипова комплекса, прегенитальных ид-конфликтов и объект-отношений. По словам Гитлсона, при рассмотрении этих случаев «наша мысль развивается в направлении принятия эго-специфического дефекта». Мы все более и более склонны ви­деть истоки этих расстройств в отклонениях, произошед­ших на примитивной стадии дифференциации эго при его выходе из ситуации опекаемого младенца с превра­щением в самостоятельную структуру. С этим, по опре­делению, изменяется сама сущность нашей терапевтичес­кой задачи и функция психоаналитической обстановки. Мы больше не можем отдавать все свое мастерство ис­ключительно развитию невротического переноса, способ­ного в психоаналитической обстановке отразить латент­ные конфликты пациента, а также разрешению его по­средством интерпретации и проработки. У меня нет времени подробно обсуждать их по отдельности (см. Eissler (1950) и Khan (1960a)). Все, что я могу, это кратко отме­тить здесь, что когда клинический процесс в условиях психоанализа выходит за «границы переноса» и пациент компульсивно и прямо проявляет свои потребности (в противоположность желаниям, для которых было доста­точно символической вербальной идиомы), обнаруживая грубые искажения эго, тогда аналогия состояния сна и галлюцинаторного состояния с психоанализом перестает быть возможной. В главе 7 «Толкования сновидений» (сс. 565-6), Фрейд совершенно ясно дает понять, что удов­летворение желания в сновидениях является возможным только при наличии мнемических образов предшествую­щего удовлетворения потребностей, доступных для катексисов. Он кратко резюмирует это на странице 598: «Пер­вое желание, по-видимому, было галлюцинаторным катектированием воспоминания об удовлетворении».

Мы можем развить это и сказать: если у человека в его переживаниях младенческой заботы такие удовлетворения не были надежными и постоянными или оказывались слиш­ком неадекватными, способность использовать эти «мнемические образы удовлетворения» для мобилизации снови­дения-желания должна, по определению, отсутствовать или быть искаженной (см. Winnicott, 1945). В этих обстоятель­ствах последующее развитие эго может быть использовано как магический способ компенсации недостатка ранних переживаний удовлетворения. Интрапсихически это может означать злоупотребление сновидением для создания маги­ческого всемогущего мира снов, направленного на форми­рование иллюзии удовлетворения фактических потребнос­тей с настойчивым отрицанием необходимости внешних объектов для удовлетворения и зависимости от них. Наибо­лее ярко это проявляется в случае некоторых психотичес­ких заболеваний. Мой клинический опыт показывает, что пациенты с очень примитивными искажениями эго не мо­гут работать с символическим значением трансфера психо­аналитической ситуации. Они либо совсем отрицают свое доверие к ней, либо пытаются подчинить ее магическому всемогуществу мысли или регрессировать до такой степе­ни, что фактические потребности-требования оказываются абсолютно вне возможностей аналитика или его окруже­ния. Клинические кризисы в случаях таких пациентов требуют от психоаналитической ситуации иных возможностей. И чтобы не потеряться в подобной ситуации, мы должны ясно помнить, что, как утверждают Macalpine, Alexander и Fairbairn, причиной такого положения дел является не пси­хоаналитическая ситуация, а потребность пациента. Один из спасительных моментов для этих клинических кризисов заключается в том, что инструмент психоаналитической ситуации Фрейда достаточно гибок и пластичен для удов­летворения всех этих «нужд» и может противостоять всем тем примитивным «иллюзиям» (Little) и искажениям со сто­роны пациента. Как отмечают Винникотт, Спитц, Милнер, Скотт и другие, в этих обстоятельствах идиома «трансфера» психоаналитической ситуации меняется на более прими­тивный и первичный тип переживания, по характеру очень напоминающий ситуацию младенческой заботы. Когда это происходит клинически, то метапсихологическая эффектив­ность конкретной терапевтической методики будет зависеть от «теории», согласно которой работает аналитик. И чем больше мы сможем открыто обсуждать теории, ожидания и предварительные позиции нашего подхода к этим клини­ческим кризисам, тем большую пользу принесем друг другу и тем лучше наши методики будут соответствовать истин­ной психоаналитической позиции.

Между тем, для нас лучше всего было бы принять во внимание предостерегающие слова Фрейда к своим слуша­телям на 5-м Международном Конгрессе в Будапеште в 1919 г.:

«Мы самым категорическим образом отказались пре­вращать пациента, вверившегося нам в поисках помо­щи, в свою личную собственность, решать за него его судьбу, навязывать ему свои идеалы и с гордыней Созда­теля формировать его по своему образу и подобию, счи­тая при этом, что поступаем правильно».